27 Ago Il Tubo Digerente come Reservoir Patogenetico: Colite da C. difficile e Infezioni del Torrente Circolatorio da Candida, ESBL e KPC-Kp.

Nel corso degli anni si è sviluppato un grande interesse riguardo il microbioma, vista la crescente mole di dati che associa le alterazioni del microbioma intestinale allo sviluppo di differenti patologie. Nelle infezioni da C. difficile (CDI) questa correlazione causa-effetto è ben riconosciuta, e si può ipotizzare dunque che simili alterazioni possano favorire la colonizzazione intestinale da parte di batteri Gram negativi multiresistenti quali K. pneumoniae (KPC-Kp) o una eccessiva crescita intestinale di Candida spp, favorendo successivamente la traslocazione batterica e dunque lo sviluppo di batteriemia (BSI).
Sulla base di queste ipotesi abbiamo condotto questo studio retrospettivo monocentrico su pazienti ricoverati fra Gennaio 2013 e Giugno 2016 con BSI da ESBL, KPC-Kp, candidemia e/o CDI.
Obiettivo dello studio è stato quello di delineare degli specifici fattori di rischio per ciascuna di queste infezioni e valutare l’effetto del tipo di infezione sul relapse d’infezione e sulla mortalità.
Cercando di delineare le caratteristiche delle singole infezioni, l’analisi ha mostrato come le infezioni da ESBL e da CDI non differiscano per i seguenti fattori: nutrizione enterale, nutrizione parenterale e CVC in sede. Al contrario, sia il rischio di Candida che il rischio di BSI da KPC-Kp aumenta nei pazienti con nutrizione enterale (Candida OR: 2.09 95%CI [1.01,4.34]; KPC-Kp OR:3.45 95% CI [1.77,6.71]) nei pazienti con nutrizione parenterale (Candida OR: 10.58 95%CI [6.65,16.83]; KPC-Kp OR: 1.74 95% CI [1.02,2.99]), con la ventilazione meccanica (Candida OR: 6.58 95%CI [2.56,16.95]; KPC-Kp OR:10.94 95%CI [4.65,25.71]) e nei pazienti con CVC in sede al momento dell’isolamento (Candida OR: 2.19 95%CI [1.32,3.64]; KPC-Kp OR: 4.68 95% CI [2.38,9.19]). Il rischio di BSI da ESBL aumenta nei pazienti sottoposti ad emodialisi (OR: 2.25 95%CI [10.9,4.64], con ventilazione meccanica (OR: 3.95 95%CI [1.49,10.44]) e nei pazienti neutropenici o sottoposti a trapianto di midollo (OR: 2.63 95%CI [1.36,5.08]). Il modello ha inoltre evidenziato come precedenti infezioni aumentino il rischio di avere un’infezione da CDI rispetto agli altri gruppi e come non ci sia un effetto differente sul rischio di avere un’infezione nei 4 gruppi della terapia antibiotica precedente.
La mortalità overall a 14 giorni dall’isolamento è stata del 14.8% aumentando fino al 23% a fine ricovero. Dal punto di vista microbiologico 68 pazienti (7.08%) hanno avuto un secondo episodio infettivo durante il ricovero, la maggioranza a seguito di una infezione da KPC-Kp (18;12%). Nella maggior parte dei casi da batteri a patogenesi enterica, con profili di resistenza nosocomiali (47; 69%). Le candidemie sono state un secondo episodio infettivo nel 20% dei casi (14). La mortalità intra ospedaliera in questo gruppo di pazienti con relapse è stata del 25% (17).
Il rischio di decesso o reinfezione è risultato essere aumentato all’aumentare dell’età [OR 1.27, IC 95% 1.14-1.40; p<0.001], per le infezioni da Candida [OR 1.69, IC 95% 1.15-2.47; p=0.007], le BSI da KPC-kp [OR 2.73, IC 95% 1.80-4.14; p< 0.001], al ricovero in terapia intensiva [OR 1.68, IC 95% 1.15-2.46; p=0.008]. Al contrario, la rimozione del CVC, indipendentemente dalla precocità di rimozione, risultava essere un fattore protettivo sulla mortalità [OR 0.47, IC 95% 10.32-0.68; p<0.001]
Passando da un’epoca di terapia antibiotica ad ampio spettro ad un approccio “start smart”, le linee d’azione della stewardship antibiotica e antifungina mirate alla salvaguardia degli equilibri microbici non circoscritti al singolo paziente ma esteso alla salvaguardia del microbioma ambientale sembrano essere la strategia più efficace per proteggere il tratto gastroenterico dalla colonizzazione di germi MDR e dallo sviluppo di infezioni invasive.