L’ampia disponibilità di farmaci antiretrovirali di diverse classi ha consentito al clinico di iniziare regimi terapeutici altamente efficaci. La terapia antiretrovirale è una terapia che va assunta per tutta la vita, proprio per questo motivo esistono diverse strategie terapeutiche volte a semplificare i regimi terapeutici in base alle esigenze che possono variare nel corso degli anni.
Quando affrontiamo il problema della semplificazione, dobbiamo essere consapevoli che lo switch può comportare nuovi importanti problemi per i pazienti, in particolare resistenze e tossicità. Inoltre, ritengo che il paziente debba avere una ragione valida per cambiare cART, anche per migliorare l’aderenza, o la tollerabilità, per evitare significative interazioni farmacologiche, o ancora per ottimizzare un trattamento in corso di gravidanza. In ogni caso, pro e contro di un cambio di regime dovrebbero essere ampiamente discussi. Nella pratica clinica occorre esaminare attentamente tutta la storia antiretrovirale del paziente, il test di resistenza, e storia di precedenti eventi avversi.
Quali possibilità di semplificazione abbiamo a disposizione? Impossibile elencarli tutti, tuttavia ho voluto citare di seguito alcuni dei regimi che ritengo possono essere oggetto di discussione.
. Switch a EVG/COBI/TAF/FTC, sicuramente un regime che consente un recupero in termini di funzionalità renale e BMD.
. Semplificazione ad ATV/r + 3TC, regime ampiamente studiato con ottimi risultati, si è dimostrato efficace, migliorando di fatto la qualità di vita dei pazienti in termini di salute fisica e mentale. Sono risultati che non sorprendono, visto che comunque già la monoterapia con PI boosterato ha mostrato di mantenere la soppressione virale in molti pazienti. Il mantenimento di un NRTI ridurrebbe ulteriormente i tassi di fallimento virologico. Indubbiamente, nei pazienti con un regime al basale contenente TDF, la semplificazione ad ATV/r + 3TC consente un miglioramento in termini di eGFR.
. Switch PI/r + MVC, i dati non sembrerebbero suggerire questa strategia (MARCH study).
. Semplificazione a monoterapia con DTG: Gli switch a PI/r in monoterapia sono stati fatti con discreti successi, in pazienti attentamente selezionati (no resistenze, CD4 alti al nadir…). Che dire della monoterapia con DTG? Ritengo che finchè non si avranno dei risultati a lungo termine da trial ben strutturati, la monoterapia con DTG è una strategia ad alto rischio.
. Switch a DTG/ABC/3TC, è un regime che personalmente prendo in considerazione nei pazienti attratti dalla possibilità della singola pillola, con un profilo di resistenza compatibile, o ancora pazienti con problemi di tollerabilità ai PIs.
Lascio la parola alla community, nella speranza di suscitare un dibattito sul tema. Mi piacerebbe sapere la vostra esperienza su questo argomento, quali sono i regimi di semplificazione/switch con i quali vi sentite più a vostro agio, e magari se c’è qualcuno di voi che ha dei piccoli casi clinici da proporre.
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